Facharzt-Termingarantie: Warum eine Frist das Wartezeit-Problem nicht löst

00:00:00: Einen wunderschönen guten Tag und willkommen bei Anreizkombass.

00:00:03: Ja, und heute geht es um ein sehr, sehr aktuelles Thema nämlich um die geplante Facharztterminfrästen-Thema dass ein großes Problem ist vor allem für gesetzlich versicherte.

00:00:15: das wollen wir uns mal näher anschauen und auf die Anreitzwirkung hin analysieren denn nur wer die anreizmechanismen versteht kann das leistungs klima im unternehmen aber auch privat aktiv gestalten.

00:00:27: Ja, jetzt müssen wir uns hier erstmal fragen.

00:00:29: Wie lange ist denn diese Wartezeit auf einen Facharzttermin tatsächlich für einen gesetzlich Versicherten?

00:00:35: Ich bin privat versichert, war aber sehr lange auch gesetzlich versichern und gefühlt habe ich da schon einen Unterschied festgestellt.

00:00:43: Aber was sagen denn die Zahlen?

00:00:44: Und die Zahlen, die ich jetzt präsentiere, stammen aus verschiedenen Quellen, auch aus verschiedenen Jahren.

00:00:49: eine Studie des RWE, die mit Testanrufen gearbeitet hat und im Jahr zwei tausend siebzehn, zweitausend achtzehn durchgeführt wurde ermittelte im Schnitt zwölf Tage Wartezeit für Privatversicherte und fünfundzwanzig Tage für gesetzlich versicherte, was schon eine große große Lücke hier ist.

00:01:09: Nach der Versichertenbefragung auf die sich auch das Bundesgesundheitsministerium beruft, warteten gesetzliche Versicherte die nicht am selben Tag dran kamen.

00:01:18: Zwei tausend vierundzwanzige im schnitt zweiundvierzig Tage.

00:01:21: Zweittausend neunzehn waren es noch dreiunddreißig also tendenzsteigend.

00:01:26: rechnet man die Termine am selben Tag mit, also die akuten Fälle dann sind ist es noch ein paar Tage.

00:01:31: Also doch eine recht lange Wartezeit.

00:01:35: Jetzt muss man natürlich auch die Kapazitätsseite betrachten denn nach einer Berechnung des Barmer Instituts aus März-Zweißen-Sächsen-Zwanzig sind aktuell rund fünftausend Hausarztstellen unbesetzt und bis zu zwei Tausend Dreißig könnten hier mehr als acht tausend Stellen fehlen.

00:01:52: Und um jetzt die heutige Frage zu beantworten, also welche Anreizwirkungen von dieser geplanten gesetzlichen Frist ausgehen.

00:02:00: Ob das eine gute Idee ist, müssen wir uns erst mal anschauen.

00:02:03: warum entsteht denn überhaupt ne Wartezeit?

00:02:05: und das ist ökonomisch gesehen kein Zufall.

00:02:08: Das mag überraschen auch kein reines Kapazitätsproblem sondern ja das ist die Ausgangsthese hier von dieser Folge.

00:02:16: Es ist die Folge von der Budgetregel und einer Kapazitätsknappheit, also die Kombination macht es hier.

00:02:22: Aber schauen wir uns das mal an... Für gesetzlich Versicherte gilt bei Fachärzten weiterhin ein Budgetsystem.

00:02:29: Die kassenärztlichen Vereinigungen verteilen eine begrenzte Gesamtvergütung nach eigenen regional unterschiedlichen Regeln Und viele Orts über sogenannte Regelleistungsvolumen.

00:02:41: Das bedeutet wird die für die Praxis festgelegte Fallmenge überschritten Dann wird zusätzliche Leistung je nach Region nur noch abgestaffelt vergütet oder eben überhaupt nicht mehr.

00:02:53: Bei Privatversicherten ist es anders, da gibt's kein Budget keine Mengenbegrenzung, da wird einfach nach der Gebührenordnung der Ärzte abgerechnet.

00:03:02: und jetzt müssen wir uns mal in die Anreizituation hier rein versetzen mit so einem kleinen Denkmodell.

00:03:09: Jetzt stell dir mal vor eine Praxis hat am Ende des Quartals ihr Budget für gesetzlich Versicherte schon ausgeschöpft Dann trifft die Praxis eine ökonomisch nachvollziehbare Entscheidung, wenn sie den nächsten freien Terminslot lieber an einen Privatpatienten vergibt als an einen weiteren Kassenpatienten.

00:03:27: Denn für denen bringt die zusätzliche Behandlung jetzt natürlich, wenn ich an dem Budget schon bin und das schon überschritten habe, deutlich weniger ein.

00:03:36: Wie gesagt, das ist erst mal nur ein Denkmodell mehr nicht.

00:03:39: Aber die Logik dahinter hat eine Arbeit aus dem Jahr nineteen und vierund siebzig zur Rationierung durch Warten beschrieben.

00:03:46: Wenn ein Preis von außen gedeckelt wird dann verschwindet die Knappheit nicht.

00:03:52: Sie sucht sich sozusagen nur ein anderes Ventil Und dieses Ventil is in aller Regel die Zeit.

00:03:57: Wer also nicht mit Geld bezahlen darf weil der preis in irgendeiner Form reguliert ist Der zahlt eben mit wartezeit.

00:04:04: Und diese Wartezeit ist keineswegs kostenlos.

00:04:07: und das ist das bemerkenswerte an dieser Rationierung durch Wartenlogik.

00:04:11: Sie ist nur eine Kostenverschiebung am Ende von der Kasse auf den Patienten, sie trifft hier natürlich unterschiedliche Menschen auch unterschiedlich hart.

00:04:20: Also ein offensichtliches Problem für die Patientinnen.

00:04:24: und jetzt möchte die Koalition mit einer geplanten Facharztgarantie auf dieses Problem eingehen!

00:04:32: Das steht auch schon im Koalitionsvertrag, also in Termin soll künftig binnen einundzwanzig statt aktuell im Schnitt rund dreißig Tage garantiert werden.

00:04:41: Ein Gesetz entwurf liegt aktuell noch nicht vor und soll im November vorgelegt werden.

00:04:48: Und erreicht werden soll das ganze über ein sogenanntes Hausarzt-Gatekeeper Modell, dass Patienten stärker als bisher zuerst zum Hausarz lenkt und erst dann von dort gezielt zum Facharzt.

00:05:01: Und dazu kommen multiprofessionelle Gesundheitszentren, in denen auch besonders qualifizierte Pflegekräfte einfache Behandlungen selbst übernehmen dürfen.

00:05:09: So was hat man sich abgeschaut beispielsweise aus Kanada oder USA den Niederlanden oder auch Neuseeland wo es schon länger gibt und offensichtlich ganz gut funktioniert.

00:05:18: Das ist für sich genommen ein ernstzunehmender Versuch tatsächlich an der Kapazität und an der Steuerung der Nachfrage zu arbeiten.

00:05:26: So, jetzt gibt es ja auch noch einen zweiten Vorschlag und der wird sehr viel schärfer diskutiert.

00:05:31: Nämlich ein Bonus-Malussystem in der Ärztevergütung.

00:05:35: und da geht einem in der Anreiz Theorie natürlich das Herz auf denn mit solchen Konzepten haben wir hier permanent zu tun Und das Prinzip ist einfach Wer keine Termine anbietet bekommt einen Malus so dass sein Budget sinkt.

00:05:50: Das Geld könnte dann zum Beispiel an Kliniken gehen die mit ambulanten Arztterminen oder sowas einspringen.

00:05:55: Und um jetzt hier dahinter die Anreizwirkung zu verstehen, hilft uns ein Multitasking-Modell aus dem Jahr nineteenhundert eil neunzig.

00:06:03: Das zeigt was passiert wenn eine Person mehrere Aufgaben gleichzeitig erledigen muss aber nur eine einzige davon gemessen und finanziell belohnt oder bestraft wird.

00:06:14: Das Ergebnis ist, der Einsatz verschiebt sich logischerweise systematisch zur gemessenen Aufgabe selbst wenn die unbeobachtete Aufgaben eigentlich wichtiger wären.

00:06:26: Und jetzt stellt ihr mal so eine Arztpraxis vor, die an jedem einzelnen Tag mehrere teilweise konkurrierende Aufgaben gleichzeitig erfüllen muss Also die korrekte medizinische Einschätzung der Trinklichkeit, die Qualität der eigentlichen Behandlungen, die Dokumentation und so weiter.

00:06:42: Und wenn wir hier jetzt ein Bonus Malus System einführen dann kommt hier noch eine zusätzliche Aufgabe ins Spiel nämlich die Termin-Schnelligkeit.

00:06:51: Wenn jetzt ausschließlich die Terminschnelligkeit mit Geld belohnt oder bestraft wird während die Trinklichkeitseinschätzungen weiterhin quasi der professionellen Ethik des Arztes überlassen bleibt, dann lässt dieses Multitasking-Modell ein ganz konkretes Verhalten erwarten.

00:07:10: Nämlich dass die Praxen ihre Kapazität zu organisieren das die gemessene Frist eingehalten wird notfalls auf Kosten der eigentlich entscheidenden aber nicht gemessenen Frage wer braucht diesen Termin denn wirklich am drinnensten?

00:07:23: Und das legt den Fokus weg von der Medizin hin zur Termintreue.

00:07:28: und ob es gut ist, dass war ich zu bezweifeln.

00:07:30: Weil angenommen so ein Bonus-Malo System würde eine Frist von ein zwanzig Tagen geknüpft werden.

00:07:36: Dann entstünden Anreize genau diese Frist auf dem Papier zumindest einzuhalten ohne dass sich am eigentlichen Zugang zur Versorgung was verbessert.

00:07:45: Ich könnte als Praxis zum Beispiel Terminslots schaffen die dann hier rein zählen Aber praktisch kaum buchbar sind und Praxis könnten auch dazu übergehen, neue gesetzlich versicherte Patienten erst gar nicht mehr in die eigene Statistik aufzunehmen.

00:07:58: Oder Trinkigkeiten werden im Zweifel eher hoch als runtergestuft weil eine als dringend eingestufte Anfrage anderen Fristregeln unterlegt, die ich ja dann auch einhalten muss.

00:08:08: Und das benachteiligt dann wiederum natürlich genau die Patienten deren Fall tatsächlich komplex ist aber eben nicht formal dringender.

00:08:17: Und auch hier wieder ein Paradebeispiel, wie eine gut gemeinte Kennzahl zu einer Verschlechterung der Realität führen kann ohne dass hier irgendjemand bösartig handelt.

00:08:28: Dann haben wir natürlich noch eine ganz andere Ebene bei diesem Bonus Malus-Theme nämlich die Motivationsvertränkungen im Englischen den Crowding Out Effect.

00:08:38: Und dieser Effekt besagt, eine von außen aufgezwungene finanzielle Belohnung oder Bestrafung ergänzt eine bereits vorhandene intrinsische Motivation nicht einfach.

00:08:47: Sondern unter bestimmten Bedingungen kann sie sogar verdrängt werden und zwar besonders dann wenn die betroffene Person die äußere Intervention als Ausdruck von Misstrauen gegenüber der eigenen professionellen Urteilsfähigkeit empfindet.

00:09:01: Und ich denke genau das ist hier bei diesem Thema, bei den Ärzten der Fall denn Ärzte verstehen sich in aller Regel ja als Träger eines professionellen Ethos also nach medizinischer Stadt, nach politischer Trinklichkeit zu entscheiden und ein Bonusmalus System dass exakt diese Entscheidung mit einem Preisschild versieht und mit dem Termindruck der dann irgendwie belohnt oder bestraft wird Das kommt da natürlich leicht als Signal an diesem Ethos und dieser professionellen Einschätzung nicht mehr zu hundert Prozent vertraut.

00:09:33: Und das Ergebnis kann paradoxerweise das Gegenteil des Gebräulten sein, nämlich statt engagierten schnellen Versorgung bekommst du womöglich eine defensivere Praxis die sich vor allem gegen den eigenen Malus absichert und alles darauf auslegt dieses System bestmöglich für sich zu nutzen.

00:09:51: Und jetzt muss man aber fairerweise sagen, dass man das auch anders sehen kann.

00:09:55: Weil der Grundgedanke ist es hier ja nicht Ärzte zu bestrafen sondern Anreize dorthin zu lenken wo Termine fehlen.

00:10:03: Wer keine Termine anbietet verliert dadurch Budget und dieses Geld könnte dann zum Beispiel Kliniken zugutekommen die hier entsprechend einspringen.

00:10:12: Ob das in der Praxis funktioniert oder zu den beschriebenen Ausweichreaktionen führt Das ist offen.

00:10:18: Aber wir können auf jeden Fall Warnungen aussprechen.

00:10:21: Ja und jetzt bist du vielleicht kein Arzt, sondern Unternehmer oder Fugungskraft.

00:10:24: Was können wir daraus mitnehmen?

00:10:27: Und die erste Lehre ist dass wir vorsichtig sein müssen mit Preis- oder Budgetobergrenzen zum Beispiel bei Rahmenverträgen, bei Pauschalpreisen oder auch bei internen Verrechnungspreisen weil wenn das teilweise gegeben ist und teilweise nicht dann kann man erwarten Mitarbeiter dieses Segment mit der Preisobergrenze implizit langsamer oder knapper bedienen als Segmente mit offener, leistungsabhängiger Vergütung beispielsweise.

00:10:54: Nicht aus Büsswilligkeit sondern einfach aus schlichter ökonomischer Rationalität exakt nach dieser Rationierung durch Wartendogik.

00:11:03: und wenn du das nicht willst dann reicht es nicht aus das Verhalten moralisch einzufordern etwa indem man sagt ja wir müssen hier alle gleich behandeln sondern du musst das explizit steuern, zum Beispiel über feste Zeit oder Kapazitätsquoten pro Segment statt sie so einer impliziten Logik zu überlassen.

00:11:22: Und die zweite Lehre betrifft die Versuchung so ein komplexes mehr dimensionales Problem mit dem wir ja in Unternehmen permanent konfrontiert sind mit einer einzigen harten Fristmetrik hier zu lösen also bevor du eine Service Level Vereinbarungen beispielsweise oder eine Reaktionszeit Garantie oder ähnliche Zielmarken einführst.

00:11:41: Dann fragte ich nach der Multitasking-Logik, welche anderen schwer messbaren Dimensionen der Arbeit könnten dadurch unter Druck geraten?

00:11:48: Dass sich mich darum dann überhaupt nicht mehr kümmere Hauptsache.

00:11:52: Ich erreiche das messbare Ziel also zum Beispiel Sorgfalt Qualität oder eben eine angemessene Priorisierung nach echter Trinklichkeit statt nur reinfolge die ausschließlich auf meine Anreizlogik beruht.

00:12:06: Also ne Kennzahl die nur ein Teil der eigentliche Aufgabe erfasst lenkt das Verhalten fast immer stärker, als der beide Einführung bewusst sein kann.

00:12:16: Und hier sind wir auch häufig wenn wir darüber nachdenken zu bequem dass wir einfach eine Zahl festlegen die sich irgendwie leicht messen lässt und die dann hier als Metrik vorschreiben.

00:12:26: Dann werden sich die Mitarbeiter entsprechend schnell darauf anpassen und das ist nicht immer im Sinne des Erfinders.

00:12:34: Und wenn du aber beschließt, so eine harte Zielmarke einzuführen dann prüfe das doppelt und dreifach vor der Einführung.

00:12:41: Und zwar zum einen die Kapazitätsseite denn genau dort kannte auch die Facharztgarantie also ne Frist die zugrunde liegende Knappheit nicht auflöst weil schlicht zu wenig Praxen oder zu wenige Fachkräfte da sind verlagert das Problem im besten Fall nur.

00:12:57: ja im schlechtesten fall erzeugt diese Regelung zusätzlichen Druck der dann über genau diese Ausweichreaktion abgebaut wird, die ich beschrieben habe.

00:13:07: Was wiederum bedeutet?

00:13:08: Bevor du in deinem eigenen Unternehmen eine zum Beispiel Reaktionszeit garantie versprichst weil sie sich gut verkauft prüfe wirklich ehrlich davor schon er erreicht deine tatsächliche Kapazität dafür wirklich aus.

00:13:21: Oder gibst du damit nur ein Versprechen rein für das Marketing, dass deine Mitarbeiter im Alltag nur durch genau diese Verzerrungen einhalten können von denen die Forschung in unterschiedlichen Facetten warmt?

00:13:34: Und dann sollten wir hier natürlich auch auf mögliches Ausweichverhalten prüfen.

00:13:39: Also frag dich!

00:13:40: Genau nach diesem Prinzip Wie könnten meine Mitarbeiter diese Kennzahl erfüllen, ohne das eigentliche Ziel zu erreichen?

00:13:46: Zum Beispiel durch eine Umdefinition von Kategorien.

00:13:49: Durch vorziehen leicht erfüllbarer Fälle oder durch schlichtes Aussortieren von schwierigen Fällen die viel Zeit kosten.

00:13:57: aus der eigenen Statistik also prüfe ob sowas möglich ist und wenn ja dann überlege die ermöglichen Kontrollmechanismen für genau dieses Ausweichverhalten von Beginn an statt das erst im Nachhinein zu entdecken und abzuändern.

00:14:14: Zurück zur Ausgangsfrage, warum löst eine harte Terminfrist das Wartezeit-Problem nicht?

00:14:19: Die Antwort ist, weil eine Wartezzeit kein Naturphänomen sozusagen ist – sie ist einfach nur der sichtbare Ausdruck einer Budgetregel die zusammen mit einer echten Kapazitätsknappheit, die hervorliegt eine Rationierungsentscheidung an eine andere einfach oft unsichtbare Stelle verschiebt.

00:14:38: Also ich habe hier nicht mehr Zeit als Arzt und auch deine Mitarbeiter haben mich auf einmal mehr Zeit!

00:14:42: Und wer diese Wartezeit dann allein mit ner neuen harten Frist bekämpft ohne die Kapazität selbst anzufassen Der verschiebt diese Rationierung meist nur in irgendeine Richtung, statt sie aufzulösen.

00:14:55: Eigentlich geht es ja darum diesen Kapazitätsengpass zumindest zu lindern.

00:15:00: Ja wir sehen einmal mehr der Teufel bei solchen Anreizen steckt wirklich im Detail müssen das wirklich gut durchdenken und wenn euch dieser Perspektive hilft auf aktuelle Entwicklungen und was wir für uns privat auch fürs Unternehmen daraus lernen können dann abonniert gerne diesen Kanal, lasst auch ein Like da und kommentiert gerne auch.

00:15:20: Da würde ich mich sehr darüber freuen!

00:15:22: In diesem Sinne freue ich mich auf die nächste Folge.

00:15:24: bis zum nächsten Mal.